수원가정법원		판사 확인인
사건번호	20 호협
확인일자

자의 양육과 친권자 결정에 관한 협의서

20  호협                협의이혼의사확인신청

부(남편)	이 름
	주민등록번호	-
모(아내)	이 름
	주민등록번호	-

당사자

협 의 내 용

자녀 이름	성별	주민등록번호	친권자	양육자
	□ 남 □ 여	-	□ 부 □ 모 □ 부모공동	□ 부 □ 모
	□ 남 □ 여	-	□ 부 □ 모 □ 부모공동	□ 부 □ 모
	□ 남 □ 여	-	□ 부 □ 모 □ 부모공동	□ 부 □ 모
	□ 남 □ 여	-	□ 부 □ 모 □ 부모공동	□ 부 □ 모

1. 친권자 및 양육자 결정 ( □에 ✔표시를 하시고 해당 사항을 기재하십시오.)

2. 양육비 부담 ( □에 ✔표시를 하시고 해당 사항을 기재하십시오.)

지급하는 사람	□ 부 □ 모	지급받는 사람	□ 부 □ 모
지 급 방 식	□ 정기금	□ 일시금
지 급 액	이혼신고 다음날부터 자녀들이 각 성년에 이르기 전날까지 미성년자 1인당 매월 金 원 (한글병기 : 금 원)	이혼신고 다음날부터 자녀들이 각 성년에 이르기 전날까지의 양육비에 관하여 金 원 (한글병기 : 원)
지 급 일	매월 일	202 년 월 일
지급받는계좌	( ) 은행 예금주 : 계좌번호 :
□ 양육비는 양육자가 부담한다. (*양육자가 양육비를 부담하는 경우 체크 요)

3. 면접교섭권 행사 방법 ( □에 ✔표시를 하시고 해당 사항을 기재하십시오.)

일 자	시 간	인도 장소	면접 장소	면접교섭시 주의사항
□ 매월 째 주 요일	시 분 부터 시 분 까지
□ 매주 요일	시 분 부터 시 분 까지
□ 기타 : 자녀의 의사에 따라 인도장소, 면접장소 제한 없이 수시로 면접 다른 사유 : ( )

협의일자 : 20  년       월         일

부 :                   (인/서명)                     모 :                  (인/서명)

※법원의 확인을 받아 이혼 신고한 뒤에 친권자 및 양육자를 변경하려면 법원의 심판을 받아야만

하므로, 신중히 작성하시기 바랍니다. (3개월 내에 2가지를 이수하셔야 숙려기간이 시작됩니다.)